Az amerikai gyógyszeripar rövid története: a kígyóolajtól a nagy pénzekig
Dr. Mike Magee 2019-es cikke az orvosi ipari komplexum sötét oldaláról
Több mint egy évszázada az Egyesült Államokban az orvosi tevékenység legelterjedtebb szimbóluma a caduceus, a jól ismert szárnyas rúd, amely köré két kígyó tekeredik. Az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálata 1871-ben fogadta el, és 1902-ben az amerikai hadsereg orvosi testülete is átvette. A jelkép jó szándékú volt, de az ókori görögök hiányos ismeretein alapult. Az orvostudomány kézenfekvőbb szimbóluma - amelyet ma is használnak, de közel sem olyan gyakran - Aszklépiosz botja, egy egyszerű bot (szárnyak nélkül) egyetlen kígyóval. Aszklépiosz, Apollón fia, az orvoslás félistene volt. Ezzel szemben a caduceus Hermésznek, az istenek hírnökének szimbóluma, aki a piac és a kereskedelem - valamint a tolvajok, hazugok és szerencsejátékosok - védőszentje volt.
Ha van is ebben irónia, az elég szomorú, különösen annak fényében, hogy a poén az amerikai embereken csattan. De ha összevetjük az összes tényt, akkor talán mégsem olyan rossz választás az amerikai orvoslás ábrázolására a caduceus, a kereskedelem és a kereskedők jelképe.
Gondoljunk csak Trump elnök második jelöltjére, Alex Azarra, az amerikai Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának vezetőjére. Egy olyan időszakban, amikor a gyógyszergyártókkal és az egekbe szökő gyógyszerárakkal szembeni közharag még soha nem volt ilyen nagy, Azart, a Lilly USA közvetlen korábbi elnökét választották az amerikai egészségügy nagy részének felügyeletére. A Lillynél töltött hivatali ideje alatt a vállalat drasztikusan megemelte az inzulin árát az Egyesült Államokban - 2014-ben 20,8 százalékkal, a következő évben 16,9 százalékkal, az azt követő évben pedig 7,5 százalékkal.
A Lilly legnagyobb inzulinterméke, a Humalog most többe kerül, mint 1996-os bevezetésekor, annak ellenére, hogy márkakizárólagossága lejárt. 2007-ben egy injekciós üveg ára 74 dollár volt. 2017-ben 2 dollár volt. Azar Lilly cége csak 2016-ban 5,7 millió dollárt költött lobbizásra a Kongresszusban és az Egészségügyi Minisztériumban.
Talán túlzás lenne továbbgondolni a szimbolikát, és az összes gyógyszeripari vezetőt közvetlenül a kígyókkal - vagy az ókori Görögországban a caduceus által jelképezett tolvajokkal, hazugokkal és szerencsejátékosokkal - kapcsolatba hozni. A Pfizer alkalmazottjaként eltöltött évtizedem során, amikor a vállalat és versenytársai több ezer kollégájával érintkeztem, azt tapasztaltam, hogy a legtöbben úgy vélték, hogy mindennapi munkájukkal javítják az emberiség sorsát. Ha azonban végigkövetjük az "összefonódás" fogalmát - mint a lobbizás, a politikai hozzájárulások és az orvosok, az engedelmes politikusok és az egészségügyi politika összefonódása -, a rejtett valóság sokkal másabb, és mélyebb megértést nyújt arról, hogy miről is szól az Orvosi Ipari Komplexum.
Az amerikai gyógyszeripar, amely eleinte konkurens hatalmi központ volt, de ma már szoros szövetséges az Orvosi Ipari Komplexumon belül, ugyanabban a 19. századi közegben alakult ki, amelyből az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA) is származik. Ez volt a kígyóolaj-kereskedőkkel tarkított orvosságshow-k ideje, akik városról városra jártak, hogy reklámozott elixírjeiket árulják.
A 20. század fordulóján a szélhámosságnak és a csalásnak ez a formája kezdett elismert iparággá válni. A kétes "szabadalmazott gyógyszerek" korábbi túlsúlya azonban olyan mértékű volt, hogy amikor megjelentek a törvényes gyógyszerek, amelyeket olyan üzleti beállítottságú vegyipari gyártók, mint Eli Lilly, George Merck és Charles Pfizer biztosítottak, ezek a gyártók "etikus gyógyszerek" néven kezdték emlegetni termékeiket, hogy megkülönböztessék magukat az akkoriban házaló mindenféle gyógymódtól. Ennek ellenére az 1897-es Sears, Roebuck katalógus még mindig kínált egy fecskendőt és egy kis mennyiségű kokaint 1,50 dollárért; a laudanumot, az "ópium tinktúra" készítményt pedig mindenre használható gyógyszernek tekintették, és úgy fogyasztották, mint manapság az Advilt.
Ma a gyógyszergyártás és -értékesítés nehéz iparág, amelyet a kormány szigorúan szabályoz, és mégis vitatható, hogy alapvetően mennyire tudott felülemelkedni a kígyóolajos gyökereken. Az orvosi ipari komplexum ezen ágazata körülbelül 1100 magasan képzett szövetségi lobbistát foglalkoztat, több mint kettőt minden egyes kongresszusi tagra. A Center for Responsive Politics becslése szerint a gyógyszeripari vállalatok csak 2017-ben 280 millió dollárt költöttek a Capitol Hillen (Amerikai Egyesült Államok Kongresszusa), ami 12 százalékos növekedést jelent a 2016-os kiadásokhoz képest. Emellett 58 millió dollárt öltek a 2016-os választásokba is. Mindez együttesen egy nagyon meggyőző "orvosi show-t" eredményez.
Az AMA alapításának korszakában a tablettákat és a testre szabott adagokat még nagyrészt kézzel készítették, a tinktúrákat áztatással vagy szikkasztással állították elő, a kenőcsöket pedig mozsárral és mozsártörővel keverték ki. A vegyészek és gyógyszerészek kifejlesztették saját speciális termékeiket, például köhögés elleni szirupokat vagy féregirtókat, illetve rüh elleni kenőcsöket. A technikai újítások azonban ösztönzőleg hatottak a nagyüzemi gyártásra, kezdve az 1834-ben bevezetett lágy zselatin kapszulával; az 1852-ben bevezetett kakaóvajjal, amely a kúpok világméretű elterjedését indította el; és különösen az 1855-ben bevezetett bőr alatti injekcióval, amely lehetővé tette az olyan készítmények gyors felszívódását, mint az opioidok és a heroin.
Az amerikai gyógyszeripar ugyanabban a 19. századi közegben alakult ki, amelyből az Amerikai Orvosi Társaság is származott.
Az úttörők, akik a gyógyszeripart a bizonytalan vakrepülés helyett egy megbízhatóbb szintre emelték, gyakran olyan vegyészek voltak, mint a fiatal német bevándorló unokatestvérek, Charles Pfizer és Charles Erhardt, akik 1849-ben Brooklynba érkeztek azzal a tervvel, hogy biztonságos és hatékony termékeket állítsanak elő. Vállalkozásukat egy szantonin nevű parazitaellenes vegyülettel indították el, amely beváltotta a hozzá fűzött reményeket, de aztán 1880-ban egészen új szintre jutottak, amikor elkezdtek citromsavat gyártani, egy olyan természetes tartósítószert, amely nagy koncentrációban található a citromban, narancsban és lime-ban, és amely meghosszabbította az élelmiszerek és italok eltarthatóságát.
1917-re, amikor az első világháború miatt szinte teljesen megszűntek a természetes gyümölcsök beszerzési lehetőségei, egy James Currie nevű amerikai élelmiszerkémikus az Aspergillus niger nevű penészgombával kísérletezett, és publikált egy tanulmányt, amelyben bebizonyította, hogy ezzel módszerrel rendkívül hatékonyan lehet citromsavat előállítani. A háború után a Pfizer felkarolta Currie-t és 1919-re a cég egy vagyont keresett a citromsavval, amelynek nagy részét olyan cukros italok gyártóinak adták el, mint a Coca-Cola, az édes íz kiegyensúlyozására és a savanykás, frissítő íz megteremtésére.
A Pfizer ugyanezeket az erjesztési technikákat alkalmazta a glükonsav (amelyet tartósító- és tisztítószerként használtak), valamint az aszkorbinsav (C-vitamin) előállítására. Az erjesztés terén szerzett szakértelmük és az üzemük is nőtt, a kisebb edényeket és lombikokat mélyebb és nagyobb erjesztőtartályok váltották fel - olyan ismeretek és berendezések voltak ezek, amelyek 20 évvel később jól jöttek, amikor a világ ismét háborúban állt, és egy másik penészgomba előállítására törekedett, amely a világ első "csodaszereként", a penicillinként szolgált. Ekkorra az "etikus gyógyszerek" világa - azoké, amelyek összetevői fel voltak tüntetve a címkén, és amelyeket az orvosi szakma forgalmazott - már tele volt versenytársakkal.
1873-ban egy másik vegyész, Eli Lilly, az Indiana állambeli Indianapolisban gyógyszer-nagykereskedelmi vállalatot alapított. Három alkalmazottal, köztük az akkor 14 éves fiával, Josiah-val, Lilly gyorsan bővítette vállalkozását, az első két év alatt hatszorosára növelve eladásait.
Néhány évvel később Lilly elküldte Josiah-t az új philadelphiai Gyógyszerészeti és Tudományos Főiskolára, és a fiatalember 1882-ben diplomázott, éppen akkor, amikor a vállalat megszerezte az első saját gyógyszer, a Succus Alterans előállításának és értékesítésének jogát, amelyet a nemi betegségek kezelésére használtak. Amikor Eli 1898-ban meghalt, Josiah lett a vállalat elnöke. 1907-ben Josiah fia, Eli Junior csatlakozott a vállalathoz, mint pénzügyi vezető.
Eli Lilly első komoly áttörése 1895-ben történt, amikor felfedezte a gélkapszulát, mint a gyógyszerek könnyű fogyasztásra alkalmas csomagolási módját. A kapszulák nemcsak megőrizték az adagot, amíg az elfogyasztásra készen nem állt, hanem terápiás célokat is szolgáltak, mivel lehetővé tették az időzített hatóanyag-leadást és a jobb felszívódást. 1917-re a vállalat ugyanazokat a sorozatgyártási technikákat sajátította el és fejlesztette tovább, amelyeket Henry Ford is alkalmazott - olyan technikákat, amelyekkel napi 2,5 millió kapszulát lehetett gyártani. A nyersanyagok az egyik végén érkeztek be, és szállítószalagok, csúszdák és csigák segítségével hét különböző méretben, késztermékként kerültek ki a másik végén. A Lilly úgy látta, hogy a kínálat most már megfelelő helyzetben volt ahhoz, hogy lépést tartson a növekvő kereslettel.
Annak ellenére, hogy az olyan vállalatok, mint a Lilly és a Pfizer milyen messzire jutottak a kígyóolaj világától, a 20. század első három évtizedében még mindig nagyrészt a pálya szélén álltak, amikor az alapvető tudományos kutatásról volt szó. Ez részben az AMA sajátos hozzáállásának eredménye volt azzal kapcsolatban, hogy ki az, aki alkalmas a közreműködésre. 1915-ben az AMA Gyógyszerészeti Tanácsa kijelentette: "Csak olyan laboratóriumoktól várható valódi gyógyszerészeti előrelépés, amelyek függetlenek a gyártókkal való mindenféle kapcsolattól". A tipikus "csak mi vagyunk a láng őrzői" módon az orvos vezetők kitartottak amellett - vagy legalábbis azt hirdették -, hogy a profit és a kutatás nem fér össze.
Csakhogy az orvostudományban forradalom zajlott, és Eli Junior nem látta okát annak, hogy a gyógyszergyártók miért ne vehetnének részt ebben. 1910-ben Sigmund Freud megszervezte a Nemzetközi Pszichoanalitikus Társaságot. Ugyanebben az évben az Egyesült Államok Bányászati Hivatala az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálatával együtt tanulmányozni kezdte a bányászok tüdőbetegségeit. A sarlósejtes vérszegénységet éppen akkor írták le betegségként. Az AMA a szívroham okozta halálozást az "artériák megkeményedésének" kezdte tulajdonítani. John D. Rockefeller támogatásával megalakult az Amerikai Rák Ellenőrző Társaság (az Amerikai Rákellenes Társaság elődje), és használatba vették az első röntgengépet.
Ezeket az orvosi vívmányokat ellensúlyozva az I. világháborúban 16,6 millió ember halt meg, köztük 6,8 millió civil. Ezt követte a spanyolnátha, amely 1918-ban és 1919-ben a teljes emberi lakosság közel 5 százalékát megölte. A kolera, a malária, a pestis, a gyermekbénulás, a himlő, a diftéria, a szifilisz, a gonorrhea, a horogféreg és a tífusz további milliókat sújtott. És bár a fertőző betegségek és a traumás sérülések szedték a legnagyobb emberi áldozatot, és emésztették fel az állami források többségét, 1920-ra a változó túlélési arányok arra késztették az Eli Juniorhoz hasonló vállalkozókat, hogy a krónikus betegségekre összpontosítsanak, amelyek a jóval idősebbeket sújtották.
Az újszülöttek várható élettartama az Egyesült Államokban a vízellátás, az élelmezés, a közlekedés és a lakhatás javulásával az 1900 és 1920 közötti két évtizedben 47 évről 57 évre emelkedett. Eli Junior úgy képzelte, hogy az akut betegségek átadják a helyüket azoknak, amelyek hosszú távú kezelést és - ami a legfontosabb - a vényköteles gyógyszerek hosszú távú szedését igénylik. Szerette azt mondani, ahogy 1918 decemberében is tette: "Az ötletek nem gyógyítják az embereket. A gyógyszerek kezelik az embereket. Ezért kell összehoznunk a kutatókat és a gyógyszergyártókat".
A vállalaton belül egy orvosi kutatási részleget is szeretett volna létrehozni, és az ember, akit erre a célra talált, George H. (Alec) Clowes volt, egy kutató, aki az előző 18 évet a Roswell Park Memorial Institute-ban, a New York állambeli Buffalóban működő rákkutató laboratóriumban és kórházban töltötte. Eli Junior felvette őt és szabad kezet adott neki, hogy megtalálja az orvostudomány következő nagy felfedezését.
Szinte azonnal, 1921. december 28-án Clowes felkereste J. J. R. Macleodot és Frederick Grant Bantingot a Connecticut állambeli New Havenben megrendezett Amerikai Élettani Találkozón. A Torontói Egyetem diabéteszkutatói egy olyan kivonattal dolgoztak, amelyet a Langerhans-szigetek, a hasnyálmirigyben található, inzulint termelő speciális sejtek csoportjai választanak ki. Ezt az izletin nevű kivonatot befecskendezve egy olyan kísérleti állatba, amelynek eltávolították a hasnyálmirigyét, sikerült 40 százalékkal csökkenteniük a megugró vércukorszintet. Az egyetlen bökkenő az volt, hogy két és fél tonna marha- vagy sertéshasnyálmirigyre volt szükség nyolc uncia (kb. 226 gr - a ford.) izletin, a későbbi "inzulin" előállításához.
Clowes kifejtette, hogy a tudósoknak egy nagy kereskedelmi cégre van szükségük, és hogy a Lilly szívesen társulna ezzel az akadémiai laboratóriummal, finanszírozva a kutatást, teljes támogatást nyújtva nemcsak a tisztításhoz és a nagyüzemi gyártáshoz, hanem az adagolás beállításához és a marketinghez is. Ahogy Clowes fogalmazott: "Ehhez vállalati erőforrásokra lesz szükség" - ez a megállapítás a későbbiekben az orvosi ipari komplexum mantrájaként folyamatosan ismétlődött.
A tudósok határozottan elutasították Clowes-t. A férfi értetlenül rohant a legközelebbi New Haven-i Western Union-irodába, és küldött főnökének egy rövid jelentést: "Ez van."
A tudósok abban a reményben, hogy felfedezésüket olcsón eljuttathatják azokhoz, akiknek szükségük van rá, már eladták a szabadalmat a Torontói Egyetemnek egy dollárért. Az egyetem majdnem egy éven át próbálkozott a gyártás saját erőből történő felfuttatásával, és szerencsétlen módon kudarcot vallott. A példátlan kereslet és a kevés vagy egyáltalán nem létező kínálat miatt az egyetem felhívta Clowes-t, aki türelmesen várt Indianapolisban. Az egyetem megegyezett a Lillyvel, hogy egy évig kizárólagos forgalmazó lesz, jogdíjmentesen, cserébe minden egyes tétel 28 százalékáért. Ismét azt remélték, hogy ha a gyógyszergyártók kevés vagy nulla költséggel szerzik meg a jogokat, akkor alacsonyan tartják az áraikat, és még a legszegényebbek is jól járnak.
Ennek megfelelően az inzulinterápia kezdeti napjaiban az ár nem volt fő szempont, de a fontosabb kérdés szinte azonnal felmerült és a mai napig kísérti az egészségügyi ipari komplexumot - az életmentő gyógyszerekhez való tisztességes és egyenlő hozzáférés kérdése.
1919 áprilisában egy Elizabeth Hughes nevű fiatal lánynál cukorbetegséget diagnosztizáltak. Nem akármilyen Hughes volt - Charles Evans Hughes lánya, New York kétszeres kormányzója és az Egyesült Államok Legfelsőbb Bíróságának társbírája, aki 1916-ban lemondott a bírói székről, hogy a Republikánus Párt elnökjelöltje legyen.
A lány állapota éppen akkor vált veszélyessé, amikor Banting és McCleod figyelemre méltó új gyógyszerének híre kitudódott. Hughes bíró egyenesen a Torontói Egyetem elnökéhez, Robert Falconerhez fordult, és különleges kiváltságért könyörgött. Hughes, aki később főbíróként tért vissza a Legfelsőbb Bíróságra, ezt a gyógyszert akarta a lányának, függetlenül attól, hogy kiknek kell nélkülöznie, és nem győzte felhívni a figyelmet arra az egymillió dolláros támogatásra, amelyet a Rockefeller Alapítvány nyújtott az egyetemnek, amelynek igazgatótanácsában Hughes barátja és hittársa, ifjabb John D. Rockefeller is helyet kapott. Elizabeth Hughes volt a harmadik kezelt beteg.
A Lilly és a Torontói Egyetem közötti kapcsolat precedenst teremtett arra, hogy az akadémiai kutatóintézetek és a gyógyszeripari vállalatok együttműködve nagy mennyiségű és kiváló minőségű gyógyszereket állítsanak elő. Ami elmaradt, az egy olyan jogszabály megalkotása volt, amely megvédi a betegeket a visszaélésszerű vagy csalárd bánásmódtól, ugyanakkor egyenlő hozzáférést biztosít az új készítményekhez.
Mire Elizabeth Hughes 1981-ben, 74 évesen meghalt, már több mint 42 000 inzulininjekciót kapott, apja irataiból mégis kitörölt minden utalást a cukorbetegségre. Mind saját maga, mind apja hírnevének védelme érdekében odáig ment, hogy megsemmisítette a róla készült összes képet, amelyek gyermekkorában, romló egészségi állapota idején készültek róla. Hughes bíró hivatalos életrajzában, az Elizabeth felügyelete alatt kiadott kétkötetes, átfogó összefoglaló életrajzban egyáltalán nem esik szó a betegségéről.
Hughes bíró, az etika, a jog és a vallás tanulmányozója részéről ez példátlan etikai vétséget jelentett. Ugyanakkor az egészségügyi ipari komplexum számára ez csak egy kis ízelítő volt abból, mikor a személyes szükségleteket és prioritásokat a bevett szabályok és normák fölé helyezik a sok elkövetkező botlás előtt, amikor később az érdekellentétek - legyenek azok személyes, pénzügyi vagy politikai jellegűek - élet-halál döntéseket befolyásoltak.
Ma az ár a legnagyobb akadálya a gyógyszerekhez való egyenlő hozzáférésnek, és az árdrágítás még az olyan százéves gyógyszerek esetében is, mint az inzulin, az élet velejárója - és gyakran élet-halál kérdése. A cukorbeteg amerikaiak többet fizetnek, mint bármely más ország polgárai: havonta átlagosan 571,69 dollárt költenek a cukorbetegség költségeire. Ez még biztosítással is azt jelenti, hogy egyes amerikaiak jövedelmük majdnem felét csak az állapotuk kezelésére költik. Dokumentált beszámolók vannak arról, hogy cukorbetegek GoFundMe kampányokat indítottak, hogy kifizessék az inzulint, majd belehaltak, amikor nem jutottak pénzhez. 2017-ben egy 26 éves cukorbeteget holtan találtak minnesotai lakásában, miután megritkította az inzulinját, mert "kiöregedett" a szülei révén biztosított egészségügyi ellátásból.
Jelenleg több állam főügyésze vizsgálja az eredeti gyártó, az Eli Lilly által elkövetett árrögzítés vádját. A vállalatot egy csoportos perben is érintett, amelyben azt állítják, hogy két másik gyógyszergyártó céggel, a Sanofival és a Novo Nordiskkal - amelyek együttesen a világpiac több mint 90 százalékát ellenőrzik - összejátszva mesterségesen felhajtották az amerikai inzulinárakat. Az egyik vizsgált ügy egy „támogatás a késleltetésért” rendszer, amelynek keretében a Sanofi fizetett az Eli Lillynek, hogy ne dobjon piacra a Lantus termékéhez hasonló inzulint.
Azt gondolnánk, hogy a betegjogi csoportok fel vannak háborodva, de sok ilyen csoportot valójában a gyógyszergyártók támogatnak jelentős mértékben. És a leghátborzongatóbb az egészben az, amikor a gyógyszergyártók az "értékalapú árképzés" kifejezéssel védik politikájukat. Más szóval, ezek életmentő gyógyszerek, ezért csak akkor van értelme, ha magas árat számítanak fel. Ha életben akar maradni, akkor fizesse meg az árát. De akkor az orvosi ipari komplexum az iparág egészségéről szól, nem pedig az amerikaiak egészségéről.
(2019. szeptember 5.)
Dr. Mike Magee, orvostörténész és újságíró, a Hartfordi Egyetem Presidents College tanára.
New England-i vidéki orvosként kezdte pályafutását, majd a philadelphiai Pennsylvania Kórházban töltött be vezetői pozíciókat, és a Pfizer globális orvosi ügyekért felelős vezetőjeként a szakma legmagasabb szintjére emelkedett. A HealthCommentary.org blog szerkesztője.